فرم نظرسنجی از ارباب رجوع

 

             جمهوری اسلامی ایران

           وزارت کشور

استانداری خراسان شمالی

A

 

شماره سریال     

 برگ تردد مراجعان     

 

 

 

 

     

 

 

 

 

نام و نام خانوادگی :                                              تعداد همراه:                                                   ملاقات شونده:

 

 

 

 

روز و تاریخ مراجعه :                                              ساعت ورود :                                                  ساعت خروج:

 

مهر و امضای درب ورودی  :                                                                                                                               امضاء ملاقات شونده:

 

شماره سریال:    

 

فرم نظر سنجی از ارباب رجوع (موضوع ماده 8 طرح تکریم مردم)            

1-برای چه کاری و یا دریافت چه خدماتی مراجعه نموده اید؟ ......................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

2-آیا اطلاع رسانی و راهنمایی لازم به صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به شما ارایه شده است؟

بلی 5            تا حدودی 5                          خیر 5

3-نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟

بسیار خوب 5                                     خوب 5                                    متوسط 5                             بد5

4-نام فرد یا افرادی که مناسبترین رفتار و همکاری را با شما داشته اند مرقوم فرمایید. ............................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

5-نام فرد یا افرادی که برخورد نامناسبی با شما داشته اند، مرقوم فرمایید. (با ذکر نوع برخورد) ...................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................

6-آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟                              بلی 5                                    خیر 5

7-چنانچه درخواست خلاف مقررات از جنابعالی شده است، لطفاً آنرا بنویسید (با ذکر مورد و فرد مورد نظر) ................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................

8-نظرات و پیشنهادات خود را برای اصلاح امور بنویسید .................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................

در صورت تمایل این قسمت را تکمیل کنید:

نام و نام خانوادگی:                                                                                           شماره تماس:                                                    امضاء

 

 

شماره سریال     

نام و امضای تحویل گیرنده

ویژه ملاقات شونده                        

9-ارباب رجوع برای دریافت چه خدماتی مراجعه نموده بود؟..............................................................................

10-آیا درخواست خدمت ارباب رجوع بطور کامل اجرا گردید؟ در صورت منفی بوده پاسخ دلایل را بنویسید. ..........................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................

نام و امضای ملاقات شونده

تعداد بازديد: #113